《医保是如何报销的》

这是罗师兄的原创文章

预计5-6分钟读完

作者：罗师兄  地球号：luoyun515

---

很多时候大家听到医保报销比例80%，85%，90%等，

但真正报销后，

实际花费跟报销额度根本达不到这么高，

那是为什么呢？

首先我就要搞清楚医保影响报销的四大因素：

1.医保“三大目录”

2.起付线

3.封顶线

4.报销比例

医保能够报销哪些主要看医保目录。

医保“三大目录”是

药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，

也是基本医疗保险的保障范围。

参与了基本医疗保险的人，

只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。

“三大目录”具体指什么？

一、医保药品目录：分为甲类和乙类。

甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围；

乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，

剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

按照以下药品不纳入《药品目录》：

1.主要起滋补作用的药品；

2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

3.保健药品；

4.预防性疫苗和避孕药品；

5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

可以看出医保药品目录并没有把丙类药品纳入报销范围，

甲类药品1800多种，可以报销100%，

乙类药品800多种，可以报销60%-90%，

甲类药和乙类药总共仅占临床药品的1.8%。

除甲类药、乙类药以外的就是丙类药，

而丙类药品近20万种，报销比例为0%，全部需要自费，

丙类药品通常包括了大量的进口特效药，

占临床药品的98.2%，却无法通过医保进行报销。

二、诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

三、医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

简单来说，在三大目录内的费用可以进入报销计算，

而没有在三大目录的费用就不能报销。

那是不是只要符合医保“三大目录”费用就可以全报？

也不是！

除了需要符合“三大目录”之外，

医疗保险报销费用还有“起付线”与“封顶线”，

只有“起付线”标准以上的费用才会报销，

也就是门槛费，一般100-2000不等。

而报销比例根据参保人群、保障内容和病种的不同而有所差异，

不同地方的医保政策和规定会有不同的报销比例，

因此报销比例会因个人情况和具体疾病而有所不同。

同时，报销的费用也不会超过“封顶线”，

即按当地年社平工资的4~6倍来确定。

总结起来医保不报销项目主要有以下7点：

1、不报起付线以下费用：

医保对起付线以下的费用不予报销，

而且不同医院级别的起付线也会有所差异，

高级医院的起付线相对较高。

2、不保自付比例：

在医保目录范围内的费用中，

患者通常需要先自付一定比例的费用，

超出这个比例的部分医保也不予报销。

3、不报丙类药品：

丙类药品在医保目录中最多，

但都不在医保报销范围内，

这些药品通常包括大量的进口大病特效药，

患者需要自费购买。

4、不报治疗期间的服务性收费：

医保通常不报销治疗期间的一些服务性收费，

如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。

5、不报自行就医

：如果患者选择在非医保定点医疗机构就医，

或未按要求办理转诊手续，医保也不予报销相关费用。

6、不报由交通事故、医疗事故或其他第三方责任造成的伤害：

医保不涵盖因外部原因导致的伤害，

比如交通事故、医疗事故或其他第三方责任引起的损伤。

7、身故赔付有限：

对于普通疾病或其他意外导致的身故，

医保的赔付范围非常有限，主要适用于工伤身故情况。

需要注意的是，医保并非万能，

它具有一定的局限性，

医保的普惠性保障注定无法全面覆盖所有费用。

因此，在医疗保障方面，

结合商业保险来弥补医保的不足是很有必要的。

我们应该客观看待医保的作用，合理规划自己的医疗保障。