一、背景与临床意义

症状性重度主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）是老年人群中最常见且预后极差的心瓣膜疾病，未干预者两年生存率不足20%。传统治疗方式为体外循环下正中开胸主动脉瓣置换术（SAVR），但对于高龄、合并脑血管病、糖尿病、外周动脉疾病及肺功能受损的外科高危或禁忌患者，SAVR围术期死亡及严重并发症风险显著升高。《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识2023》及国际PARTNER系列、EuroPCR注册研究均明确指出：在具备心脏团队（Heart Team）评估及规范化操作能力的中心，经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI）治疗外科高危重度AS患者，其30天全因死亡率、卒中率及急性肾损伤发生率不劣于甚至优于SAVR，已成为此类患者的首选治疗策略。

合肥高新心血管病医院（以下简称"合肥高心"）心脏瓣膜团队长期开展结构性心脏病微创介入治疗，严格遵照《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识2023》[1]及《安徽省经导管心脏瓣膜介入手术质量控制规范（2025版）》[3]开展经股动脉TAVR，现将典型病例与安全性循证、质控流程综述如下。

二、典型病例报告

一般资料：患者女性，67岁，因"活动后胸闷、气喘半年，伴晕厥2次"入院。外院经胸超声心动图（TTE）提示主动脉瓣重度狭窄——瓣口面积（AVA）明显减小，峰值流速＞4 m/s，跨瓣平均压差显著升高；合并二尖瓣中度反流。予药物保守治疗症状无改善。

合并症评估：陈旧性脑梗死病史，高血压病3级（极高危），2型糖尿病；胸腹主动脉CTA示主动脉多发粥样硬化斑块伴腹主动脉小溃疡，冠脉造影/CT示冠脉轻中度狭窄。STS-PROM评分及EuroSCORE II均提示传统SAVR极高危。

MDT决策：由心外科、心内科、影像科、麻醉科及ICU组成的心脏团队综合评估后判定患者SAVR禁忌风险过高，符合TAVR绝对适应证，选定经股动脉（Transfemoral, TF）入路行TAVR。

手术过程：于杂交手术室/导管室，全麻下Seldinger法穿刺右股动脉建立14F～18F鞘管，超硬导丝跨瓣后置入球囊行主动脉瓣预扩张，沿导丝输送自膨胀/球囊扩张式生物人工瓣膜至主动脉瓣环水平，右心室快速起搏（160～180 bpm）下精准定位并释放。经主动脉根部造影及经食管超声心动图（TEE）确认：瓣膜位置及展开良好，微量瓣周漏（PVL≤轻度），左主干及右冠脉灌注佳，无主动脉瓣反流加重。

术后转归：术后入CCU/ICU监护，24 h内顺利拔除气管插管，循序渐进抗凝抗血小板治疗，住院第19天康复出院。出院时NYHA心功能由Ⅲ级改善至Ⅰ～Ⅱ级，LVEF及肺动脉收缩压较术前明显改善，术前晕厥及活动后喘憋症状完全消失。

三、TAVR手术安全性循证依据

据《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识2023》、PARTNER Ⅲ及欧洲大规模注册研究汇总数据：

• 器械成功率（Device Success）：在规范化TAVR中心治疗单纯重度AS，二代可回收瓣膜系统器械成功率达95％～98％。

• 中转SAVR率：围术期中转体外循环开胸手术率约1.0％～1.5％，多数与严重血管入路损伤或瓣膜严重移位相关。

• 瓣周漏控制：中重度瓣周漏发生率＜2％，得益于术前MSCT精准多平面测量及术中TEE/DSA双重引导。

• 短期安全性：30天全因死亡率及卒中率均低于年龄及风险匹配之SAVR队列；新发房颤、大出血及急性肾损伤发生率显著低于SAVR。

• 外科高危亚组：对于高龄合并脑梗史、糖尿病、外周动脉病变患者（如本例），经充分术前影像筛选（排除横位心、严重主动脉弓迂曲及入路内径不足）及术中严密TEE/DSA监护，手术成功率仍可维持在≈95％，符合《老年心脏瓣膜病外科与介入治疗临床指南》[2]推荐标准。

安徽省TAVR质控规范进一步要求开展中心必须具备心外科备台抢救能力、完成完整的MDT评估记录及围术期数据上报，从制度层面保障操作规范性及患者安全。

四、合肥高心TAVR标准质控流程

（一）术前评估

• 影像学：64排及以上心电门控全时相MSCT（ECG-gated CTA）——测量主动脉瓣环周长/面积、左冠及右冠开口高度、窦高度、瓣上及瓣下结构钙化分布、升主动脉及弓部形态、双侧股动脉/髂动脉最小有效内径及钙化/扭曲程度，作为瓣膜型号选择及入路规划金标准。

• 超声心动图：TTE评估LVEF、室壁运动节段性异常、各瓣膜反流程度、肺动脉收缩压及左房压估测。

• 危险分层：计算STS-PROM及EuroSCORE II，完善6分钟步行试验及衰弱评估，筛查认知功能及营养状态。

• MDT讨论：明确TAVR vs SAVR vs 药物保守治疗的获益风险比，确定主/辅入路及瓣膜类型（自膨瓣vs球扩瓣）。

（二）术中操作规范

• 场地与人员：杂交手术室或具备外科备台条件的导管室；由经过规范化培训的术者及助手操作，麻醉科、超声科配合。

• 监护与引导：全麻下经左侧颈内/股静脉置入临时起搏电极，TEE联合DSA双模态实时引导瓣膜定位与释放。

• 血管入路管理：预置ProGlide/Perclose血管缝合器两把或以上，减少术后入路出血及血肿。

• 应急备案：台上随时可启动心外科开胸及体外循环支持。

（三）术后管理与随访

• 抗栓方案：机械瓣中瓣视情况调整；生物瓣TAVR常规给予华法林目标INR 2.0～3.0（或按瓣膜厂家说明书），联合阿司匹林±氯吡格雷（通常3～6个月后改为单抗）。

• 监测重点：持续心电监测新发传导阻滞（尤其自膨瓣），观察入路血管搏动、肢体温度及血肿，定期复查TTE评估瓣膜功能及LVEF恢复。

• 门诊随访：出院后1、3、6、12个月定期评估心电图、凝血指标、TTE及临床症状，此后每年复查。

五、临床适应证（简述）

参照《TAVR中国专家共识2023》及安徽省质控规范推荐：

• 年龄≥65岁，症状性重度AS（AVA＜1.0 cm²或 indexed AVA＜0.6 cm²/m²，Vmax≥4.0 m/s或平均跨瓣压差≥40 mmHg），或重度原发性AR不宜外科换瓣者；

• 外科高危（STS-PROM≥8％或EuroSCORE II≥10％）或外科禁忌，或经心脏团队综合判定SAVR风险不可接受；

• 合并陈旧性脑梗死、糖尿病、COPD、外周动脉疾病等增加SAVR风险的合并症；

• 生物瓣衰败（瓣中瓣）不宜再次正中开胸者。

相对禁忌包括：主动脉瓣二叶式解剖极度复杂（需个体化评估）、活动性感染性心内膜炎、无法耐受抗凝、预期寿命＜1年及缺乏合适血管入路且无法经心尖/锁骨下等其他入路完成者。

六、小结

随着国产二代可回收TAVR瓣膜系统的普及及影像评估手段的标准化，TAVR在外科高危重度主动脉瓣疾病患者中的安全性与有效性已获充分循证支持。合肥高新心血管病医院心脏瓣膜团队依托安徽省TAVR质控体系，严格执行术前MSCT+TTE多模态评估、术中TEE/DSA引导及术后结构化随访，使本地高龄、多合并症患者获得与国内先进中心相当的手术成功率与康复质量。未来中心将继续按国家标准推进TAVR病例登记与质量持续改进，为区域结构性心脏病微创治疗提供可靠保障。

参考文献

[1] 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组. 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识2023[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(6):541-558.

[2] 中华医学会胸心血管外科学分会. 老年心脏瓣膜病外科与介入治疗临床指南[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2024, 40(2):65-72.

[3] 安徽省心血管疾病介入诊疗质控中心. 安徽省经导管心脏瓣膜介入手术质量控制规范（2025版）.

声明：本文仅供专业医学交流与患者健康教育参考，具体诊疗方案须由具备资质的心脏团队根据患者个体情况制定。